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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年05月08日（周一）下午12:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第45次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科陈丹磊主治医师主讲《胰腺术后乳糜漏的预防及处理》，普外四科杨光医师主讲《Metabolicbiomarkersignaturetodifferentiatepancreaticductaladenocarcinomafromchronicpancreatitis》-《“代谢组学”研究区分胰腺癌和慢性胰腺炎》。第二部分为五例胰腺相关疾病的诊断和治疗讨论。
会议现场
第一部分：学术讲座
一、普外四科陈丹磊主治医师《胰腺术后乳糜漏的预防及处理》
陈丹磊主治医师首先介绍了淋巴漏与乳糜漏的区别后进一步解释了ISGPS关于乳糜漏的定义--术后3d或3d以后，引流管或引流部位或伤口引流出乳白色液体，其中甘油三酯含量≥mg／dl。ISGPS提出的关于胰腺术后乳糜漏的分级：A级是指无临床相关症状的乳糜漏,不会延长住院时间，只需限制经口饮食无需其它特殊治疗措施。B级需要满足以下标准中的一项:1、限制性鼻饲营养和(或)TPN;2、介入影像引导下经皮穿刺置管引流或长期保留术中放置的引流管;3、药物治疗(如奥曲肽)。C级需要接受更多的有创治疗:栓塞、分流术。乳糜漏发生的主要原因为局部区域的淋巴液循环途径被破坏或中断，淋巴液压力组织液压力或体腔内压而引起外漏，另外，还受其他多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况、手术操作以及术后处理等。行胰腺切除尤其是胰头十二指肠切除术，手术过程中淋巴结清扫范围愈大，对淋巴管网的破坏则愈大，淋巴管损伤风险增高，不易辨别的淋巴管遗漏结扎的可能性增高。尤其在靠近乳糜池区域清扫No.16淋巴结，或靠近肠干区域清扫No.8、9、12p、14v淋巴结时，从而引发乳糜漏。术后的贫血和低蛋白血症影响手术创面的愈合，也会导致淋巴管闭合时间延长。过早给予肠内营养易引起淋巴管流量和压力增加，使已闭合的淋巴管重新开放，促使乳糜漏发生。最后，陈丹磊主治医师着重讲解了乳糜漏的预防级治疗措施。预防方面主要为以下几点：1、术前精准分期和评估病人全身营养状况:术前多排螺旋CT检查，明确肿瘤部位以及周边淋巴结转移情况，制定合理的手术方式和淋巴结清扫范围.术前应及时纠正贫血和低蛋白血症，改善病人的一般情况，提高组织愈合能力；2、手术操作应精细化:淋巴结清扫应遵循整块切除原则;建议使用超声刀代替传统电刀;在腹腔干周围、肠系膜上静脉根部淋巴结清扫时，应细致操作，尽量采用逐步结扎的方式。如在术中发现较粗的淋巴管有淋巴液外渗，应及时采用3-0或4-0可吸收线缝扎，确切地封闭淋巴管；3、充分显露并密切观察手术区域。胰腺术后乳糜漏的治疗主要为升阶梯治疗：首先限制饮食（限制长链甘油三酯的饮食，或在无脂饮食中额外添加中链甘油三酯），TPN（加/不加生长抑素）只有出现临床症状时才考虑经皮置管引流积液或乳糜性腹水，最后才考虑有创性治疗,如硬化(也即淋巴管)栓塞,腹腔静脉分流等。
二、普外四科杨光医师《Metabolicbiomarkersignaturetodifferentiatepancreaticductaladenocarcinomafromchronicpancreatitis》
目前关于胰腺癌的分子研究越来越多，但是大多集中在基因和蛋白质领域，对于代谢组学的研究刚刚起步。年1月国际知名期刊Gut在线发表了这么一篇关于代谢组学研究用于区分胰腺癌和慢性胰腺炎的文章。本文利用代谢组学的研究方式，通过在血液中检测相关代谢物的含量，进而与传统的肿瘤标志物CA19-9进行比较，鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎。文章分别通过三个阶段的试验，共纳入了名研究对象，筛选出具有统计学意义的9种代谢物，其诊断胰腺癌的敏感度为94.9%，特异度为85%，总体的阴性预测值达到了99.9%，准确度更是提高到了90%以上。这对于CA19-9来说是一个进步，尤其是针对那些Lewis抗原阴性的胰腺癌患者而言。代谢组学已经开始进入肿瘤诊断和肿瘤生物学领域，本文的研究人员指出本研究可能是“迄今为止最大的关于癌症的代谢组学研究”。当然代谢组学的研究在胰腺癌中尚属于刚刚起步的阶段，还有大量的作用和机制有待进一步的发掘和研究。
第二部分：病例讨论
一、普外四科陈丹磊主治医师《胰体尾占位一例》
患者为66岁女性，因“反复左上腹隐痛不适20余日”入院。血常规、肝肾功能均正常范围。肿瘤指标：CA19-9、CA、CA15-3、AFP、CEA:正常范围。上腹部CT增强提示：胰腺体部囊性病变，考虑粘液性囊腺瘤可能。
影像科钱懿主治医师：其上腹部增强CT可见胰体背侧一囊性病灶，形态不规则，大小约3*4cm，无明显实性成份，囊壁薄，无明显强化，其内未见明显分隔，考虑为胰腺良性囊性病变如胰腺假性囊肿或粘液性囊腺瘤可能性大。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者上腹部CT增强可见胰体背侧一囊性病灶，形态不规则，囊壁无明显强化，其内似有可疑分隔，该患者既往无胰腺炎病史，考虑为粘液性囊腺瘤可能性大，此肿瘤好发于女性，于胰尾部多见，可考虑行腹腔镜下胰体尾脾脏切除术。
普外科邵成浩主任：结合其CT检查，该患者胰尾部囊性肿瘤诊断明确，诊断主要对浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺假性囊肿、导管内乳头状瘤等进行鉴别，浆液性囊腺瘤好发于胰头部，囊液密度往往较低，多房时一般由直径小于2cm的囊腔组成，为良性病变；导管内乳头状瘤好发于胰头部，特别是钩突部，呈多发囊状扩张、主胰管扩张等表现，分为主胰管型或分支胰管型，影像学形似葡萄串；假性囊肿往往继发于急性胰腺炎，可表现为单个或多个单房性肿瘤；粘液性囊腺瘤好发于胰尾部，囊液密度偏高，亦可呈多房性，但数量往往小于6个，大小不等，直径往往大于2cm以上，形似柚子。该患者为中年女性，肿瘤位于胰尾部，既往无胰腺炎病史，其CT特点亦符合粘液性囊腺瘤特点，为低度恶性肿瘤，具备手术指征，手术方式可考虑采用腹腔镜下胰体尾脾脏切除术，术中仔细操作，避免肿瘤破损。
二、普外四科罗树宾医师《十二指肠乳头肿瘤合并胃窦癌一例》
患者为76岁女性，因“反复黑便伴乏力3月，皮肤巩膜*染1周”入院。外院查增强CT提示：1、肝内外胆管扩张，胰管扩张，十二指肠乳头部占位；2、胃窦部胃壁及十二指肠球部明显增厚，考虑恶性可能大。MRCP：肝内外胆管扩张，胰管扩张。外院行电子胃镜检查提示胃窦癌，十二指肠乳头占位。活检病理提示为腺癌。入院查血常规：WBC:3.1×/L、RBC:2.20×/L、Hb:55g/L、CT:18.00%PLT:×/L。肝肾功能：TB:98.0umol/L、DB:61.1umol/L、IB:36.90umol/L、TP:43g/L、ALB:24g/L、ALT99U/L、AST:U/L、r-GT:U/L。肿瘤指标：CA:48.17U/ml，CA19-9、CA15-3、AFP、CEA：正常范围。入院后给予PTCD减*，入院后患者即出现呕血一次，量约ml，仍有反复黑便，给予止血、制酸、多次输血后血红蛋白维持在55-76g/L，给予输白蛋白及TPN营养支持，患者TP65g/L，ALB38g/L，PAmg/L。患者既往有房颤病史。
影像科钱懿主治医师：该患者MRCP可见肝内外肝管明显扩张，胰管扩张，胆管下段呈“截断”征。上腹部CT增强可见肝内外胆管扩张，主胰管明显扩张，胆管胰内段可见低密度占位，向十二指肠乳头突出于十二指肠腔，静脉期可见胆管壁呈延迟性强化，考虑胆管下段恶性肿瘤累及十二指肠乳头可能大，胃窦部胃壁及十二指肠球部明显增厚，局部突出于胃腔，动、静脉期均可见轻度强化，考虑胃窦部恶性肿瘤可能大。该患者诊断考虑为胃窦癌、胆总管下段癌可能。
普外四科刘安安主治医师：该患者主要以上消化道出血为首发症状，后出现渐进性*疸，CT增强检查可见胃窦部胃壁及十二指肠球部肠壁明显增厚，肝内外胆管扩张，就其临床症状及影像学检查，一元论解释，拟诊断为胃窦癌侵犯十二指肠球部引起梗阻性*疸，但电子胃镜及病理可见十二指肠乳头占位性病变，并证实为腺癌，故“二元论”解释更为合理，其消化道出血考虑来源于胃可能大，就影像学而言，肿瘤未累及肠系膜上动、静脉，未累及肝总动脉、肝固有动脉、未累及门静脉等重要血管，故手术可以达到根治性R0切除，手术方式考虑为胰十二指肠切除术。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：结合该患者影像学及电子胃镜检查，诊断考虑胃窦癌、十二指肠乳头癌可能大，患者持续有上消化道出血，并有梗阻性*疸，出血及梗阻为新辅助化疗相对禁忌，化疗患者一般需将胆红素控制在正常值1.5-2倍以下，故该患者仍建议积极行手术治疗。
普外科邵成浩主任：1、该患者上腹部CT增强可见肝内外胆管扩张，主胰管明显扩张，胆管胰内段可见低密度占位，十二指肠乳头突出于十二指肠腔，静脉期可见胆管壁呈延迟性强化，考虑壶腹部恶性肿瘤（十二指肠乳头起源），胃窦部胃壁及十二指肠球部明显增厚，局部突出于胃腔，动、静脉期均可见轻度强化，考虑胃窦部恶性肿瘤可能大。该患者诊断考虑为胃窦癌、壶腹部癌。2、该患者入院时一般情况差，存在重度贫血、重度低蛋白血症，重度营养不良，年龄大，并合并有基础疾病，入院后行PTCD减*，为纠正全身状况提供基础，给予纠正低蛋白血症、营养支持等处理，营养状况及低蛋白血症均得到明显改善，但贫血经多次输血仍未能纠正，考虑消化道出血未能得到控制，故视为手术指征之一；同时该患者影像学检查提示肿瘤未累及肠系膜上动、静脉，未累及肝总动脉、肝固有动脉、未累及门静脉等重要血管，故手术可以达到根治性R0切除，为其手术指征之二，手术方案考虑为根治性胰十二指肠切除术；患者及家属手术意愿强烈，充分理解手术风险，为其指征之三。3、该患者手术切除难度不大，着重需加强围手术期管理，患者年龄大，术后需加强监护，注意补液速度，监测CVP，注意控制心室率，术前请心内科会诊，协助制定预案。
三、普外四科田浩医师《结肠癌侵犯十二指肠一例》
患者为45岁女性，因“腹胀、黑便1月，加重伴腹痛10天”入院。患者于1月前无明显诱因出现腹胀、黑便，黑便约1-2次/周，未予重视。10天前黑便症状加重，并出现腹痛，医院就诊，行胃镜检查示“十二指肠乳头部占位”，取活检病理示“腺癌”，患者经药物止血、制酸治疗缓解症状后来诊我院。吸烟20余年，20支/天，饮酒20余年，每天mL。入院查血常规：WBC:7.4×/L、GR%:64.8%、RBC:3.02×/L、Hb:73g/L。肝肾功能电解质基本正常范围。肿瘤指标：CA、CA19-9、CA15-3、AFP、CEA:正常范围。电子胃镜检查提示：十二指肠乳头部占位。活检病理示：腺癌。上腹部增强CT：右上腹占位，考虑十二指肠来源恶性肿瘤可能大。
影像科钱懿主治医师：由增强CT可见右上腹一巨大占位，动、静脉期均轻度强化，其内可见坏死囊腔，肿块于十二指肠降部向前方外生性生长，累及结肠肝区及结肠系膜根部，结肠肝区及部分横结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，考虑十二指肠降部肿瘤侵犯结肠可能大。
普外科邵成浩主任：该患者以黑便为首发症状，但电子胃镜检查虽可见十二指肠乳头区占位，但并未见黏膜破坏及出血，肠腔亦未见明显狭窄，上腹部CT增强可见右上腹巨大占位仅部分与十二指肠降部前壁、乳头浸润生长，肿块主体位于结肠肝区，结肠管壁明显增厚，肠腔狭窄，故诊断考虑为结肠肝区癌累及十二指肠可能大，肿瘤浸润至结肠系膜根部，累及部分肠系膜上静脉右侧壁及其第一属支，此患者具备新辅助化疗指征，但该患者拒绝全身化疗，坚决要求手术切除，同时该患者合并有消化道出血，可限期行根治性右半结肠+胰十二指肠切除术，术中可能需联合切除部分肠系膜上静脉并重建。
四、普外四科付志平医师《梗阻性*疸一例》
患者为70岁男性，因“皮肤巩膜*染伴小便色深10余天”入院。体重减轻3kg。血常规未见明显异常。肝肾功能电解质：TB:.9umol/L、DB:.8umol/L、TP:60g/L、ALB:34g/L、ALT96U/L、AST:U/L、r-GT:U/L，AKPU/L。肿瘤指标：CA:48.17U/ml，CA19-9：.5U/ml、CEA
.25U/ml,CA15-3、AFP:正常范围。上腹部增强CT：肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管略宽，腹膜后淋巴结显示。超声内镜检查：胰腺钩突部占位（囊实性占位），伴胰管、胆管扩张。入院后给予PTCD减*，每日胆汁引流量约-ml，现术后五日，复查肝功能：TB:umol/L、DB:umol/L、TP:67g/L、ALB:38g/L、ALT40U/L、AST:75U/L、r-GT:U/L，AKPU/L。
影像科钱懿主治医师：由增强CT可见肝内外胆管全程扩张，主胰管扩张，胰头未见明确占位性病灶，可见十二指肠乳头可疑增大并突入十二指肠腔内，静脉期轻度延迟性强化，故诊断考虑十二指肠乳头起源恶性肿瘤可能大。
消化内科曾欣副教授：该患者增强CT可见肝内外胆管全程扩张，主胰管扩张，胰头未见明确占位性病灶，故其超声内镜所见胰头部囊性无回声区不排除为扩张胆管可能。结合其影像学特点，考虑十二指肠壶腹部起源恶性肿瘤可能大，该患者PTCD引流量多，考虑为胆管阻塞压力较高，引起胆汁浓缩功能异常引起，应注意电解质紊乱。
普外科邵成浩主任：1、诊断：该患者增强CT所见胰头区未见明确占位性病变，仅可见胆管末端管壁强化，但却引起完全性梗阻性*疸，考虑起源于壶腹的恶性肿瘤，壶腹部肿瘤可起源于胆管上皮、胰管上皮或十二指肠，其预后亦不相同，具体明确需依赖术后免疫组化；2、该*疸指数较高，减*指征明确，拟行手术治疗患者减*措施选择上应首选PTCD，因支架置入胆管周围炎症反应较重，增加手术难度及风险，同时胆管壁的炎症亦容易导致术后胆肠吻合口瘘及感染的发生；3、该患者手术指征明确，未见远处转移及局部侵犯不可切除证据，可达到R0切除，手术方式为根治性胰十二指肠切除术。
五、普外四科付志平医师《远端胃癌根治术后胰头区占位一例》
患者为63岁男性，因“姑息性胃恶性肿瘤术后14月余，8次化疗后1月余”入院。患者年2月因”反复脐周疼痛1月伴黑便”医院，于-03-04行“十二指肠溃疡姑息+胃空肠Roux-en-y吻合+胆囊切除术”，术后病理：十二指肠粘膜溃疡组织示胃粘膜肌层可见结节状，其内可见散在印戒细胞，考虑印戒细胞癌。术后于.04.02，.04.24，.05.19，.06.10，.07.03，.07.28共行6次EOX方案化疗（奥沙利铂mg静滴D1，卡培他滨早1.5g晚2.0g口服，表阿霉素90mg静滴D3）。于.08.12PETCT：残胃壁及胃空肠吻合口未见异常，近肝门区域局部肠段管壁增厚，不除外残余活性肿瘤病变可能，局部肠系膜浸润可能。.02.22，.03.21行2次SOX方案化疗（奥沙利铂mg静滴D1,替吉奥60mg口服2次/日D1-D14）。.02.17腹部增强CT（医院）：残胃壁局部增厚，十二指肠残端周围肠壁增厚，局部软组织影，周围间隙模糊，肝周腹膜及右前下腹膜增厚。.04.27腹部增强CT（本院）：右上腹囊实性肿块累及腹壁伴局部腹腔淋巴结显示，与周围分界不清，胃部分切除术后。.05.02再次行PET-CT检查：近肝门部胆囊区恶性病变累及腹膜，腹膜后淋巴结转移。血常规、肝肾功能基本正常范围。肿瘤标志物：CEA：25.72ug/L，CA19-9：.8U/ml，CA：15.76U/ml。
影像科钱懿主治医师：仔细复习患者术后3月、8月、12月、14月增强CT及MRI检查，可见于术后3月即可见十二指肠残端部肠壁增厚，于术后8月之增强CT可见其残端与肝十二指肠韧带右侧一占位，对比术后12月、14月之影像学资料，可见肿瘤向肝门部及前方生长，并累及部分肝左叶及肝门部，并累及胰头部，肝脏未见转移，诊断考虑胃癌术后局部种植转移或局部复发。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者胃癌诊断明确，术后采取六疗程EOX方案，发现肿瘤进展后更换方案为SOX方案，虽肿瘤仍有进展，但维持约14月余无远处转移，考虑肿瘤生物学行为尚可，如有根治性切除可能，仍应积极选择手术治疗，术后给予辅助化疗。
普外科邵成浩主任：该患者手术后明确诊断为胃印戒细胞癌，术后给予辅助化疗，术后三月即发现十二指肠残端处复发或转移，继续行辅助化疗，肿瘤虽有进展，但无远处转移，仍以局部浸润为主，考虑肿瘤生物学行为恶性程度相对不高，近期CT增强扫描可见肿瘤位于十二指肠降部，外生性生长，后方浸润胰头部，未累及门静脉主干及肠系膜上静脉，前方向腹壁生长，累及局部腹壁，上方沿肝十二指肠韧带向肝门部生长，累及部分肝叶及肝门部，右肝动脉受累，肝固有动脉及肝总动脉未见累及，门脉分支未见受累，向下累及部分横结肠系膜。患者化疗期间肿瘤持续进展，手术可以使患者生存获益，并为唯一可能根治方法，患者及家属手术意愿强烈，同时手术仍有根治性切除可能，方案为胰十二指肠切除+部分肝脏切除+肝门部胆管成型+部分腹壁切除备部分横结肠切除术。
会议现场
通讯员：陈*陈丹磊杨光
年05月08日
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