成人先天性胆管扩张症

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名家视点IgG4相关硬化性胆管炎内 [复制链接]

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编者按:“年肝病免疫学高峰论坛暨继续教育”召开期间,南京大医院副院长、消化内科主任邹晓平教授以“IgG4相关硬化性胆管炎--内镜医生的视角”为题发表了精彩演讲。本刊特邀邹晓平教授就此撰稿,与君分享。

一、IgG4相关性疾病与IgG4相关硬化性胆管炎


  IgG4相关性疾病(IgG4-relateddisease,IgG4-RD)是一种免疫相关的全身性疾病,以组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润、纤维化及闭塞性静脉炎为主要病理特征,可累及胰腺、胆管、肝脏、后腹膜、泪腺、唾液腺、淋巴结、肾脏、肺、心脏等全身多个组织器官1。IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-relatedsclerosingcholangitis,IgG4-SC)特指IgG-RD累及胆管的表现,可以单独出现或者与其他IgG4-RD同时出现。最初该病被命名为IgG4相关性胆管炎,后来主要考虑到该病进展后会出现纤维化和潜在的不可逆特征,在年的IgG4-RD首届国际研讨会中将之改为IgG4相关硬化性胆管炎,因而属于硬化性胆管炎的一种类型2。

二、IgG4-SC的发病机制和临床表现


  目前来说发病机制仍不明确。IgG4-SC好发于老年男性,主要表现为梗阻性*疸(70%~80%)、消瘦、腹痛、腹部不适等。有研究显示近80%~90%的IgG4-SC都合并有1型自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis,AIP)。合并AIP的患者慢性的胰腺炎症可能导致胰腺内分泌和外分泌功能受损,因而可表现为新发的糖尿病和(或)脂肪泻,也可表现为先前的糖尿病突然加重。部分患者可同时有其他器官的受累(如唾液腺、后腹膜等),因而会伴有硬化性的唾液腺炎、后腹膜的纤维化等表现。

三、何时考虑IgG4-SC


  IgG4-SC的临床表现和影像学特征有时候很难与原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)、胆管癌、胰腺癌等相鉴别,当临床上出现以下情况时需要警惕IgG4-SC的可能:①不明原因的肝内外胆管局灶性或多发性狭窄;②影像学上发现不典型的胰腺癌或胆管癌;③考虑胆管癌或胰腺癌,但内镜活检或细胞刷检未发现肿瘤细胞;④外科术中怀疑胆胰管恶性肿瘤但无论术中冰冻还是切除组织均未发现恶性证据;⑤临床诊断为胰腺癌或胆管癌后未经特殊治疗可长期存活。当出现以上情形时应该想到IgG-SC的可能,并应该完善血清IgG4、IgG4免疫组化等检查以鉴别。因为IgG4-SC对激素反应良好,尽早明确诊断IgG4-SC可以减少误诊误治,避免过度治疗。

四、IgG4-SC的影像学特点及内镜下表现


  胆管造影显示,IgG4-SC患者表现为肝内外胆管的弥漫性或局限性狭窄,与部分PSC、胆管癌及胰腺癌患者的影像特征相似。合并有AIP的IgG4-SC患者常表现为远端胆总管的狭窄,这与胆管壁的炎性增厚及胰腺的炎症肿大压迫胆管都有关系。根据胆管狭窄的部位及需要鉴别的疾病,Nakazawa等3将IgG4-SC大致分为四型:1型主要表现为远端的胆总管狭窄,主要与慢性胰腺炎、胰腺癌及胆管癌鉴别;2型表现为肝内和肝外胆管都有狭窄,主要与PSC鉴别;3型表现为肝门部和远端胆管都出现狭窄,4型主要表现为肝门部胆管狭窄,3型和4型主要与胆管癌鉴别。另有少数患者不在上述四型之内。


  IgG4-SC的胆管狭窄多较长、狭窄上方会出现扩张,而PSC的典型胆管造影特点有带状狭窄,串珠样改变,修剪后的树枝样改变及憩室样隆起。有研究发现单纯根据内镜下逆行胆管造影(ERC)表现诊断IgG4-SC的特异性尚可,敏感性较低,因而单纯依赖胆管造影易被误诊为胆管癌和PSC。胆管内超声(IDUS)对于鉴别胆管癌和IgG4-SC有一定的帮助,IgG4-SC在IDUS下主要表现胆管壁呈环形均一性的增厚,边界更加平滑,内部回声均匀,在非狭窄区域胆管壁增厚超过0.8mm高度提示IgG4-SC4。除了IDUS外,腹部超声、磁共振、超声内镜及腹部CT对于发现IgG4-SC胆管壁的这些特征也有一定帮助,这些特性在狭窄区域及非狭窄区域都可能见到。

五、IgG4-SC的诊断策略


  IgG4-SC的诊断主要结合临床表现、影像学、病理和实验室检查等综合判断。目前IgG4-SC的相关指南很多,诊断标准也有多种。其中由Mayo诊所提出的HISORt标准最为实用,虽然最初是作为AIP的诊断标准,但同样适用于IgG4-SC,是IgG4-SC的诊断基石5,6。其他的如年日本学者的IgG4-SC的诊断标准,尽管与HISORt之间存在一些差别,但大体内容一致。


  HISORt是组织学(Histology)、影像学(Imaging)、血清学(Serology)、其他器官浸润(Otherorganinvolvement)和对激素治疗有效(Responsetotherapy)相关英文字母的缩写,包含了IgG4-SC的五个最重要的特征。下面就从这几个方面分别简述:


  ①组织学:IgG4-SC组织学特点与其他IgG4相关疾病一样,具有特征性,表现为弥漫性的淋巴浆细胞浸润,闭塞性脉管炎,纤维化,局部可形成席纹状。免疫组化可以看到很多IgG4阳性的细胞(一般10个/高倍视野)。组织学检查是金标准,但胆管组织不容易获取,且未必就能取到阳性的部位,因而组织学检查并非诊断的必要条件。


  ②影像学:表现为肝内外胆管节段性的或弥漫性的狭窄,胆管壁增厚,大部分患者同时合并有AIP的影像学表现,典型的AIP影像学表现为胰腺弥漫性的腊肠样肿大,增强CT可有胰腺周围胶囊样包壳,胰腺造影提示胰管弥漫性不规则的狭窄,一般不伴有胰管扩张。


  ③血清学:IgG4-SC患者血清γ球蛋白、IgG、抗核抗体及类风湿因子等可能升高,但在很多自身免疫疾病和其他疾病中均有可能升高,因而特异性较差。血清IgG4升高是诊断IgG4-SC敏感性及特异性相对较高的实验室检查,超过70%的IgG-SC患者血清IgG4会升高。少数PSC、胆管癌、胰腺癌等患者中IgG4也可升高,但升高幅度一般较低,较少超过正常上限的2倍。


  ④其他器官浸润:大多数IgG4-SC合并有AIP,且AIP比IgG4-SC容易诊断,在这些病例中,其诊断主要围绕胰腺炎进行。因而不合并AIP的IgG4-SC诊断较为困难,需要更多其他方面的证据。需考虑其他器官是否受累及进行组织病理学检查。


  ⑤激素治疗有效:绝大多数IgG-SC/AIP患者对激素治疗有效,且通常见效较快,有研究发现激素治疗后最早2周可见到影像学上出现明显变化7,而其他需要鉴别的相关疾病如肿瘤、PSC则激素治疗无效,因而对激素有效也是重要的诊断依据之一。若病理无法给予明确诊断,可以在充分排除恶性病变后尝试采用糖皮质激素试验性治疗。


  根据这五点,Ghazale等6将胆管狭窄的患者分为三大组,每组均可诊断为IgG4-SC。A组:病理符合AIP/IgG4-SC的特点;B组:典型的AIP影像学特点+血清IgG4的升高;C组:符合以下2种以上特点同时联合试验性的激素治疗4周后胆管狭窄明显好转,血清IgG4、CA19-9、肝酶等下降:①血清IgG4升高;②有提示AIP的影像学表现;③其他器官的累及;④胆管活检每高倍镜视野大于10个IgG4阳性细胞。胆管狭窄是IgG4-SC的诊断前提,但Shimizu等人报道1例IgG4-SC仅有胆管壁的增厚而没有明显胆管狭窄8。因而按照HISORT标准仍有漏掉IgG4-SC的可能。同时单纯依赖HISORt不能%排除其他疾病,除非通过免疫抑制治疗获得长期的缓解。

(来源:《国际肝病》编辑部)

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