成人先天性胆管扩张症

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确诊丨经典病例88肝脏弥漫大B细胞淋 [复制链接]

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一、患者信息及影像

患者:男性,69岁。

主诉:发现左腹股沟肿块14天,肝占位3天。

现病史:患者14天前无意间触及一左腹股沟质韧,活动肿块,无发热,无患处疼痛,无皮肤红肿,无胸骨疼痛,医院住院检查,行肿物穿刺活检,病理示“淋巴细胞、红细胞”。3天前查CT示肝五段占位,无发热,无腹胀腹痛等不适。患者为进一步诊治,至我院就诊,门诊拟“肝占位性病变”收住入院。病来,精神、胃纳、睡眠佳,二便无殊,体重无明显增减。

查体:神清,皮肤巩膜未见明显*染,左侧腹股沟区可及一无痛,质中肿块,大小约1.5*2.5cm,活动度佳,无周围组织粘连,局部皮肤无红肿破溃,两肺呼吸音清,未及明显干湿罗音,心律齐,未及明显心杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,未及明显包块,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,神经系统检查阴性。

既往史:患者过去体质良好。有高血压史,口服厄贝沙坦1#QD,银达帕胺片1#QD。无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病*性肝炎史、其他传染病史;否认食物药物过敏史;无手术史;无外伤史;无输血史;无中*史;无长期用药史;无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

实验室检查:肿瘤标记物、HBsAg(-),肝功能正常。

1、甲胎蛋白3.3ng/mL0.0~20.0

2、癌胚抗原3.6ng/mL0.0~5.0

3、糖抗原.5U/mL0.0~37.0

4、糖抗原.2U/mL0.0~35.0

5、铁蛋白62.4ng/mL7.0~.0

6、总前列腺特异抗原0.ng/mL0.~4.

超声:辅助检查.12.18当地CT:肝五段占位性病变,约3*4cm。本院超声.12.24:右肝囊性为主占位,建议超声造影。胆囊结石。

CT/MRI扫描:扫描信息:CT(飞利浦iCT);MR(GE3.0TSignaHDxt)。(见图1~11)

二、病例问答挑战

答案分割线

问题一解读

答案:D

CT及MRI扫描增强扫描持续不完整环形强化,T1低信号,T2稍高信号,MR弥散序列明显高信号,中间低信号。所以选择答案:D

问题2:根据CT/MRI印象诊断为哪个可能性最大?(单选)

A肝细胞肝癌

B肝胆管细胞癌

C肝淋巴瘤

D炎性假瘤

E上皮样血管内皮瘤

答案分割线

问题二解读

答案:C

病理金标准:

(右肝穿刺)可符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤改变,见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫浸润。

诊断:肝脏弥漫大B细胞淋巴瘤。

依据:

1、老年男性,肿标正常。

2、左腹股沟肿块,质韧,活动肿块,无发热,无患处疼痛,无皮肤红肿,无胸骨疼痛,医院住院检查,行肿物穿刺活检,病理示“淋巴细胞、红细胞”。

3、肿瘤CT平扫密度不均,动态增强扫描动脉期不均匀轻度强化,门脉期及静脉期强化呈持续性不完整环形强化;MRT1WI不均匀低信号,T2WI不均匀高信号,DWI周边明显高信号,增强后动脉期周边不完整环形强化,门脉期及延迟期持续强化。

三、诊断分析思路

1分析思路

患者老年男性,肿标正常,腹股沟有肿大淋巴结影;CT增强扫描轻度强化,MR弥散序列明显高信号。

四、诊断与鉴别诊断

1鉴别诊断

1、肝细胞肝癌,肝硬化背景,AFP增高,快进快出强化方式。

2、肝胆管细胞癌,CA可增高,局部胆管可扩张,增强后方式为渐进性、持续性强化,边界不清。

3、炎性假瘤,MR序列T2WI稍高信号,DWI稍高,增强后一般无强化或缺的强化,延迟扫描以周边强化最为常见。

4、上皮样血管内皮瘤,CT和MRI上表现具有一定特征性,尤其是“棒棒糖征”、CT平扫病灶内细小钙化以及增强后大于3cm的病灶有向心性强化倾向,小于3cm的病灶边缘持续环形强化,可为该病的鉴别诊治提供帮助。

病例供稿:医院杨虹副主任医师

专家点评

肝脏淋巴瘤多为继发性淋巴瘤,原发性淋巴结较为少见。弥漫大B细胞淋巴瘤是其主要病理类型。原发性肿瘤以孤立性肿块较为多见,继发性以多发肿块常见。本例病例,肝内虽为孤立性肿块,但结合患者腹股沟淋巴结肿大明显,考虑为继发性淋巴瘤可能性较大。无论是原发性还是继发性肝脏淋巴瘤,影像学表现还是有一定的特点,如MRT2WI上肿瘤可为稍高、等、甚至稍低的较为均匀信号。出血、坏死、钙化较为少见。因其肿瘤细胞较为密集,MRDWI上呈高亮信号。增强扫描呈渐进性轻中度强化,强化程度一般低于周围肝组织,呈边界清楚的低密度/低信号肿块。肿瘤内可见‘血管漂浮征’。但本例病例缺少上述影像学特征。

亦见少许文献报道,肝脏淋巴瘤可呈环形强化,其强化程度不等,可以明显高于周围肝脏强化,尤其MR增强扫描此征象更为明显,其强化环常不完整。其病理基础为:肿瘤侵犯周围肝组织引起的脉管炎所致。肿瘤中央未强化区有学者认为是纤维组织所致的类似FNH的‘疤痕’结构,亦有学者认为是肿瘤的坏死区域。如为疤痕结构,此区域在增强扫描延迟期(甚至延迟1小时后)为强化程度高于周围肝组织及肿瘤组织,且在MRT2WI上可为稍高、等或稍低信号。本例病例不完全环形强化方式符合上述描述,其中央区域在MRT2WI上为星芒状等及稍高混杂信号,虽然在增强延迟扫描时间较短(约6分钟)仍可见肿瘤内少许斑片状强化。术后病理证实此区域纤维组织较丰富。

故本例肝脏淋巴瘤的影像学表现尚符合以上所述。

但此例肝脏淋巴瘤需要和肝内胆管细胞癌进行鉴别诊断,第一,此例肝脏淋巴瘤近肝脏包膜处是隆起的,没有出现胆管癌所示的肝包膜退缩表现,且环形强化是不完整的。第二,此例肿瘤周围未出现扩张胆管。第三,实验室检查CA19-9在胆管癌中常明显升高,此例患者CA19-9在正常范围。

点评专家:医院杨肖文波教授

参考文献:

1、*彬,蔡权宇,贾宁阳,等。肝上皮样血管内皮瘤的影像特征,中华肝胆外科杂,(1)。

2、明兵,何瑜,贺国庆,等。肝淋巴瘤的CT诊断价值,中国CT和MRI杂志,(3)。

3、何卓凯,许乙凯。肝炎性假瘤16层螺旋CT表现分析,实用放射学杂志,(1)。

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